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2019年以来，在县委县政府和市医疗保障局的正确领导下，XX县医疗保障局深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，围绕“让人民群众看得上病、看得起病、看得好病”的工作目标，坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当促改革”的工作思路，克难攻坚、创优争先，顺利完成单位挂牌、职能交接、“三定方案”制定任务，深入开展医保扶贫、打击欺诈骗保、维护医保基金安全、跨省异地就医、医疗救助、参保缴费等工作，取得了明显成效。现将2019年工作开展情况和2020年工作打算汇报如下。

一、加强学习，不断提升依法行政水平

自今年2月份成立以来，我局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻新时代推进全面依法治国基本方略，围绕法制政府建设工作要求，组织全体干部职工认真学习《宪法》《行政复议法》《社会保险法》《刑法》等法律法规，积极开展国家网络安全周、国家宪法日等宣传活动，提升干部职工的依法行政能力，增强干部职工依法行政、公正执法的意识，不断提高执法水平。

二、克难攻坚，扎实开展医疗保障工作

(一)机构改革任务顺利完成。在县委县政府的正确领导下，在县人大的关心支持下，顺利完成医保局组建、挂牌，编制三定方案，明确局主要职责及内设机构分工，完善各项制度。医保局成立后，积极与人社、社保中心、民政等部门对接，全面完成城乡居民医疗保险、医疗救助业务交接和人员转隶等工作。

(二)省重点民生实事80岁参保老人住院医疗费用调整任务圆满完成。一是制定工作方案。制定了我县提高参加城乡居民医疗保险80岁以上老人住院医疗费用保险报销比例的工作方案，明确保障对象、报销比例。二是摸清工作底数。组织县社保中心、中国人寿XX分公司对全县80 岁以上参加城乡居民基本医疗保险居民进行拉网式排查。三是实现直接结算。积极协调县社保中心和保险公司做好医保信息系统的相应调整工作。3月底，经办机构全面完成信息系统调试工作，自4月1日起，我县实现参保高龄老人住院费用按新政策直接结算。截止5月底，回补任务全面完成，共回补1092人次，回补金额25.1万元，回补率100%。

(三)跨省异地就医直接结算平稳推进。按照“三个一批”工作要求，我局进一步规范异地就医转诊及备案管理，取消就医地医保经办机构和定点医疗机构审批盖章环节，积极构建电子转诊和电话备案快捷通道。加快推进跨省异地就医直接结算工作，年底前我县将新增四家跨省异地就医直接结算医院。

(四)全县群众医保待遇得到有效保障。积极落实中央、省市县医保政策，确保全县人民群众享受医保待遇。2019年，我县城乡居民基本医疗保险补偿742269人次，补偿金额2.35亿元;大病保险补偿4951人次，补偿金额1400.5万元。

(五)医保基金监管取得实效。一是每月定期召开数据分析会，通过相关的数据运行分析，发现问题、分析原因，并提出相应的解决、应对措施，对基金使用情况进行实时监测，确保医保基金安全运行。二是日常监管与专项督查相结合。定期对县内定点医药机构的病历管理、在院状态等进行现场检查。三是建立专家病历评审制度。聘请县内外副高及以上职称的医师组建成专家库，从专家库中抽取相应专家对定点医疗机构的病历进行评审。四是深入开展打击“欺诈骗保”专项行动，对定点医疗机构进行突击检查和病历稽核。截至目前,共检查定点医疗机构45家,审核病历2555份(发现问题病历432份，涉及金额200余万元，正在进行处理中)，处罚违约金103.67万元。

(六)2020年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作有序推进。一是组织召开2020年度全县城乡居民基本医疗保险征缴工作动员会和全县城乡居民基本医疗保险参保缴费零散筹资工作会议，统筹推进参保缴费任务。二是全力配合县税务局开展基本医疗保险征缴工作。截至目前，我县2020年城乡居民基本医疗保险参保缴费388005人，征缴金额9700.1万元，参保率95.5%。

三、多措并举，全力开展医疗保障扶贫工作

一是成立了医疗保障局脱贫攻坚工作领导小组，制定了《2019年脱贫攻坚工作方案》，多次召开医疗保障行业扶贫工作推进会。二是联合经办机构开展联合扶贫督查，对督查中发现的问题及时通报各乡镇卫生院，并在乡村两级建立困难群众医保问题台账，查缺补漏、整改完善。三是深入开展慢性病排查。共排查困难群众11469人次，办理慢病卡1520张，对不符合办理条件的5742名群众讲明政策并发放特殊慢性病明白卡。四是通过宣传单、电子屏、微信等形式，向困难群众宣传扶贫政策8000余人次，随访贫困慢性病患者300余人次;开展集中宣传活动4次，发放宣传材料6万余份。

截止目前，全额资助3937名低保户和692名特困供养户参加城乡居民基本医疗保险;资助14418名建档立卡贫困人口每人30元参加城乡居民基本医疗保险;19510名建档立卡贫困人口全部参加基本医疗保险，实现符合条件的建档立卡贫困人口应保尽保。全县建档立卡贫困人口门诊慢性病补偿9414人次，补偿金额546.67万元;重特大疾病门诊补偿9028人次，补偿金额514.7万元;大病保险报销1922人次，补偿金额427.18万元;大病补充医疗保险报销4158人次，补偿金额179.11万元;建档立卡贫困人口医疗再保险共补偿7491人次，报补金额164.92万元;医疗救助共补偿6114人次，补偿金额209万元;28种重大疾病医疗救助35人次，救助金额9.9万元。

四、全力以赴，认真做好县人大代表建议办理工作

我局高度重视人大代表建议办理工作。2019年我局共承办县人大代表建议2件，局党组多次召开党组会议，研究落实人大代表建议办理工作，局党组成员牵头，深入开展调查研究，同时与人大代表及时沟通、征求意见，扎实推进代表建议办理。目前2件建议全部按时办结，办理情况已与人大代表当面答复，人大代表满意率均为100%，以实际工作成效赢得人大代表和群众的认可。

五、2020年工作打算

(一)广泛开展医保政策宣传。一是设立咨询电话，为群众解答医保各种疑问，宣传医保新政策。二是印制发放医保政策宣传册。精心设计、制作城乡居民医保政策宣传册，用通俗易懂的语言将医保政策融入其中。三是利用网络、微信平台加大宣传力度。在微信群、微信公众号里进行医保政策宣传，让群众随手随时、快捷便利地知悉医保新政策。

(二)持续强化医保基金监管。深入开展打击欺诈骗保专项行动，严厉查处违法违规行为;将市内二级以上医院列入重点监管对象，加强监管检查;严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为。

(三)不断提升医保经办服务。做好异地就医直接结算工作;推进医保领域“放管服”改革，简化证明和备案手续;提高医保经办服务水平，进一步优化结算方式，提高服务质量。

(四)深入开展医保支付方式改革。加强医保基金预算管理，完善总额控制办法。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，积极开展DRGs付费试点，维护医保基金安全。

(五)严格执行分级诊疗制度。与县卫健委密切配合，在全县大力宣传分级诊疗政策，引导群众一般病种在县内就医，逐步实现“小病不出村、大病不出县”，90%参保群众留在县内就医。

(六)全力做好医疗保障扶贫工作。按照县委、县政府和市医保局脱贫攻坚安排部署，扎实做好医保扶贫工作，确保贫困人口应保尽保，贫困人口医疗负担切实减轻，防止“因病致贫”、“因病返贫”。

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